Suhdeteoriat ja self-psykologia
Objektisuhdeteoria
Samaan aikaan kun egopsykologit tutkivat psykologisiin prosesseja rakenteellisen teorian valossa, Euroopassa ja erityisesti Englannissa tarkasteltiin toisenlaisia tiedostamattomia prosesseja ja niiden ilmenemistä. Melanie Klein ja eräät muut tekivät työtä sekä lasten että sellaisten potilaiden parissa, joita Freud oli pitänyt liian häiriintyneinä psykoanalyysiin. Englantilainen koulukunta huomasi tarvitsevansa toisenlaista kieltä kohtaamiensa ilmiöiden kuvaamiseksi. Sen edustajien työ oli kiistanalaista vuosien ajan osittain koulukuntien välisten erimielisyyksien vuoksi mutta myös siksi, että primitiivisistä ilmiöistä on haastavaa kirjoittaa. Objektisuhdeteoreetikot etsivät keinoja puhua esiverbaalisista, esirationaalisista prosesseista rationaalisella kielellä. Myös he nojasivat dynaamisen tiedostamattoman voimaan, vaikka eivät hyväksyneetkään kaikkia Freudin ajatuksia.
Esimerkiksi W. R. D. Fairbarn (mm. 1954) hylkäsi Freudin biologismin suoralta kädeltä ja esitti ihmisten etsivän ennemmin ihmissuhteita kuin viettityydytystä. Toisin sanoin vauvalle kokemus lämpimästä ja kiinteästä hoivasuhteesta on tärkeämpää kuin pelkkä äidinmaito nälän tyydyttämiseksi. Sandor Ferencziltä vaikutteita saaneet nk. unkarilaisen koulukunnan psykoanalyytikot tutkivat rakkauden, yksinäisyyden, luovuuden ja eheyden primaarikokemuksia, joille Freudin rakenteellisen teorian kehykset olivat liian ahtaat. Objektisuhdeteoreetikot eivät korostaneet sitä, mitä viettiä oli laiminlyöty potilaan lapsuudessa, mikä kehitysvaihe oli jäänyt kesken tai mitkä egon defenssit vallitsivat. Sen sijaan paino oli sillä, millaisia rakkausobjekteja lapsen maailmaan kuului, miten ne koettiin, miten ne eri puolineen oli sisäistetty ja miten sisäiset mielikuvat ja representaatiot niistä elivät aikuisen tiedostamattomassa. Objektisuhdetraditiossa turvallisuus, separaatio ja individuaatio menivät oidipaalisten kysymysten edelle.
Objektisuhteella terminä on puutteensa, sillä psykoanalyysissa ”objekti” tarkoittaa yleisesti henkilöä. Se on periytynyt Freudin varhaisesta käsityksestä, jonka mukaan vietillä on lähde (ruumillinen paine), päämäärä (biologinen tyydytys), sekä objekti (tyypillisesti henkilö). Mekanistisista vivahteistaan huolimatta termi on säilynyt käytössä, osittain siksi, että joissakin tapauksissa tärkeä objekti on ei-inhimillinen kohde tai ihmisen osa (äidin rinta, isän hymy, siskon ääni, jne.).
Objektisuhdeteoria ei kehityksessään ja tarkentumisessaan irtautunut täysin Freudin omista teorioista. Lukuisat viitteet osoittavat Freudin nähneen lapsen varhaisten objektien merkittävyyden: esimerkiksi hänen ”perheromanssin” käsitteensä, huomionsa siitä, kuinka erilaiseksi oidipaalivaihe voi lapselle muodostua vanhempien persoonallisuudesta riippuen, sekä suhdetekijöiden korostaminen hoidossa. Richard Sterba (1982) ja muut Freudin tunteneet ovat esittäneet, että Freud olisi pitänyt objektisuhdeteoreettista suuntausta tervetulleena psykoanalyysin kentälle.
1900-luvun puolivälissä samanaikaisesti englantilaisen ja unkarilaisen koulukunnan kanssa Yhdysvalloissa kehittyi interpersoonalliseksi kutsuttu psykoanalyyttinen suuntaus. Sitä edustavat teoreetikot, kuten Harry Stack Sullivan, Erich Fromm, Frieda Fromm-Reichmann ja Harold Searles yrittivät eurooppalaisten kollegoidensa tavoin työskennellä vaikeammin häiriintyneiden potilaiden kanssa. He erosivat eurooppalaisista objektisuhdeanalyytikoista pääosin siinä, että he eivät antaneet yhtä paljon merkitystä kiinteille, tiedostamattomille mielikuville varhaisista objekteista ja osaobjekteista. Molemmat ryhmät kuitenkin välttivät ajatusta terapeutin roolista näkemysten välittäjänä, ja keskittyivät ennemminkin siihen, kuinka tärkeää oli rakentaa emotionaalista turvallisuutta. Kuten Fromm-Reichmannin (1950) tunnetusti havaitsi, ”Potilas tarvitsee kokemuksen, ei selitystä.”
Freud oli siirtynyt kohti interpersoonallista teoriaa hoidosta lakatessaan pitämästä potilaiden transferesseja vääristyminä, jotka saatettiin ratkaista selittämällä, ja alkaessaan sen sijaan nähdä ne hoidolle tarpeellisen emotionaalisen kontekstin tarjoajina. Freudin sanoin ”On mahdotonta tuhota ketään poissaolevana tai kuvassa” (1912, s. 108). Tällä hän painotti kuinka arvokasta oli, että potilas saattoi heijastaa sisäisen kuvan vanhemmasta analyytikkoon ja uhmata sitä analyytikossa. Ajatus terapeutin ja asiakkaan välisestä tunneyhteydestä terapian tärkeimpänä tekijänä on keskeinen periaate nykyajan analyyttisten terapeuttien keskuudessa (Blagys & Hilsenroth, 2000). Myös empiirinen tutkimus psykoterapian tuloksista tukee sitä (Norcross 2002, Strupp 1989, Wampold 2001, Zuroff & Blatt 2006), ja se vaikuttaa soveltuvan niin psykodynaamisiin kuin muunkinlaisiin terapioihin (Shedler 2010).
Objektisuhdeteorian käsitteiden avulla terapeutit saattoivat ottaa empaattisen tarkastelun kohteeksi myös sen, miten heidän asiakkaansa kokivat suhteessaolon. Hoidettavat henkilöt saattoivat olla toisen ihmisen kanssa symbioottisessa fuusiotilassa, jossa itse ja objekti ovat emotionaalisesti erottamattomat. Toisaalta he saattoivat olla dyadisessa tilassa, jossa objekti koetaan joko itseä varten tai itseä uhkaavana. Toiset saatettiin nähdä täysin itsestä riippumattomina. Lapsen kehitys varhaislapsuuden symbioosikokemuksesta parivuotiaan dyadiseen kamppailuun ja edelleen monimutkaisempien identifikaatioiden maailmaan muodostui tässä teoriassa keskeisemmäksi kuin kehityksen oraaliset, anaaliset ja oidipaaliset kysymykset. Oidipaalivaihetta ei pidetty ainoastaan psykoseksuaalisena, vaan myös kognitiivisena virstanpylväänä. Näin siksi, että se edusti lapsen luopumista infantiilista itsekeskeisyydestä ja ymmärrystä siitä, että kahdella toisella ihmisellä (klassisen paradigman mukaan vanhemmat) saattoi olla sellainen keskinäinen suhde, johon lapsella ei ollut osaa.
Eurooppalaisten ja amerikkalaisten suhdeteoreetikkojen käsitteistä oli merkittävästi hyötyä hoitotyössä, sillä useiden etenkin vaikeasta psykopatologiasta kärsivien asiakkaiden mielen toimintaa oli vaikea jäsentää pelkästään idin, egon ja superegon käsitteiden avulla. Itsehavainnointiin kykenevän integroituneen egon sijaan tällaisilla henkilöillä vaikutti olevan erilaisia, usein keskenään vastakkaisia ”egon tiloja” (ego states), joiden vallassa he tunsivat ja käyttäytyivät tietyllä tavalla. Näiden tilojen vallitessa he eivät välttämättä kyenneet tarkastelemaan mielenliikkeitään objektiivisesti, ja saattoivat väittää tunnekokemustaan olosuhteisiin nähden luonnolliseksi ja välttämättömäksi.
Vaikeiden potilaiden kanssa työskennelleet terapeutit havaitsivat, että hoidon kannalta oli hyödyllisempää selvittää, millainen sisäinen vanhempi tai muu tärkeä objekti oli milloinkin esillä, kuin etsiä potilaan oletettua eheää itseyttä kypsine defensseineen. Siten objektisuhdeteoreettisilla näkemyksillä oli merkittäviä seurauksia hoidon alan ja keinojen laajentumisen kannalta (L. Stone, 1954). Terapeutit saattoivat nyt kuunnella niiden sisäistettyjen toisten ääniä, jotka olivat vaikuttaneet lapseen ja jatkoivat elämäänsä aikuisessa ja joista asiakas ei ollut vielä mielessään kyennyt riittävästi irtautumaan.
Edellä kuvatun mukaisten teoretisointien valossa ihmisen persoonallisuutta voitiin tarkastella pysyvinä käyttäytymismalleina, jotka heijastivat varhaisia objektisuhdekokemuksia. Rajatilapotilaan ”vakaa epävakaus” (Schmideberg 1947, Kernberg 1975) tuli teoreettisesti ymmärrettävämmäksi ja siten myös kliinisesti helpommin havaittavaksi. Terapeutit saattoivat nyt ymmärtää hoitotilannetta monipuolisemmin hyödyntämällä objektisuhdeteorian vertauksia ja malleja omien sisäisten mielikuviensa ja tunnereaktioidensa tarkastelussa. Esimerkiksi häiriintyneen potilaan paranoidi hyökkäys oli mahdollista nähdä uutena versiona lapsuudenkokemuksesta, jossa tämä oli joutunut kylmän ja epäreilun arvostelun kohteeksi.
Psykoanalyysin keskuudessa kehittyi uudenlainen käsitys vastatransferenssista, mikä heijasti terapeuttien kasvavaa kliinistä tietämystä ja objektisuhdeteoreetikkojen kirjoituksista saatuja vaikutteita. Yhdysvalloissa Harold Searles tuli tunnetuksi suorasukaisista vastatransferenssin kuvauksistaan: esimerkiksi vuoden 1959 artikkelissaan hän kuvaa psykoottisten henkilöiden pyrkimyksiä järkyttää terapeuttiaan. Englannissa D. W. Winnicott käsitteli aihetta rohkeasti, esimerkiksi vuoden 1949 artikkelissaan ”Viha vastatransferenssissa”. Freud oli pitänyt potilaaseen kohdistuvia vahvoja tunnereaktioita osoituksena analyytikon vajavaisesta itsetuntemuksesta ja kyvyttömyydestä säilyttää suopea, ammattimainen asenne. Tämän ilmeisen rationaalisen näkökannan rinnalle kehittyi hitaasti vastakohtainen lähestymistapa, jonka mukaan intensiivisiset vastatransferenssireaktiot auttoivat huomattavasti ymmärtämään vaikeasti häiriintyneitä tai traumatisoituneita henkilöitä.
Uuden kiinnostuksen myötä Kleiniltä vaikutteita saanut eteläamerikkalainen analyytikko Heinrich Racker (1968) esitteli kliinisesti hyödylliset ”yhtäpitävän” (concordant) ja ”täydentävän” (complementary) vastatransferenssin lajit. Termeistä ensimmäinen viittaa terapeutin (empaattiseen) kokemukseen siitä, millaiselta lapsesta on tuntunut suhteessa varhaiseen objektiin, ja jälkimmäinen kuvaa terapeutin (asiakkaaseen nähden epäempaattista) kokemusta objektin tunteista lasta kohtaan.
Lapsuudenkokemuksia noudattavien, perustaltaan tiedostamattomien asenteiden syntyprosessi voi kuulostaa melko käsittämättömältä. On kuitenkin tarkastelutapoja, jotka helpottavat ilmiön ymmärtämistä. Ensimmäisten kahden vuoden aikana lapsen viestintä toisten kanssa on ei-verbaalista, ja vauvan kanssa toimivat henkilöt päättelevät lapsen tarpeet intuitiivisten tunnereaktioiden perusteella. Neurotieteellinen ymmärrys lapsen kehityksestä on kasvanut räjähdysmäisesti: aivopuoliskojen keskinäinen viestintä, peilineuronien rooli ja sekä asiakkaan että terapeutin aivojen muokkautuminen terapian tiiviissä tunneyhteydessä on toteuttamassa Freudin toivetta siitä, että hänen kuvailemiaan ilmiöitä pystyttäisiin joskus selittämään kemian ja neurologian keinoin.
Ennen funktionaaliseen magneettikuvaukseen (fMRI) perustuvia tutkimuksia analyyttiset teoriat tarjosivat hypoteettisia malleja samojen prosessien kuvailemiseksi. Oletusten mukaan ollessamme yhteydessä toiseen henkilöön turvaudumme varhaislapsuuden kokemuksiin, jotka sekä edeltävät helposti verbalisoitavissa olevia muodollisia, loogisia vuorovaikutuksen muotoja että ylittävät ne. Rinnakkaisprosessien ilmiö (Ekstein & Wallerstein 1958), jonka ymmärtäminen tukee vahvasti oletusta samoista emotionaalisista ja esisanallisista alkuperistä, on saanut runsaasti vahvistusta kontrolloidussa kliinisessa kirjallisuudessa. Vastatransferenssin muuttuminen esteestä apuvälineeksi on yksi objektisuhdeteorian ratkaisevimmista panoksista psykoanalyysille (Ehrenberg 1992, Maroda 1991).
Self-psykologia
Teoria vaikuttaa käytäntöön, mutta myös toisinpäin. Kun tarpeeksi moni terapeutti kohtaa työssään sellaisia ongelmia, joihin vallitsevat mallit eivät ole kyenneet tarjoamaan riittävää näkemystä, on paradigmanvaihdoksen aika (Kuhn 1970, Spence 1987). 1960-luvulla monet terapeutit raportoivat, etteivät olemassa olevat mallit selittäneet hyvin heidän potilaidensa vaikeuksia. Toisin sanoen monien hoitoon hakeutuvien ihmisten keskeisiä ongelmia ei voitu pelkistää viettiteorian, egopsykologian tai objektisuhdeteoriankaan näkemyksiin. Kyseiset prosessit saattoivat olla pääteltävissä, mutta niitä varten ei ollut olemassa hyvää, selitysvoimaista teoriaa.
Vuosisadan puolivälin potilaat eivät vaikuttaneet kärsivän kaoottisista, primitiivisistä sisäistyksistä, kuten objektisuhdeteoria niin hyvin kuvaili, vaan heitä vaikutti pikemminkin vaivaavan jatkuva tyhjyydentunne: aivan kuin heidän sisäinen maailmansa olisi ollut objekteista tyhjä. Heidän elämästään puuttui suunta ja arvot, joihin luottaa, ja he tulivat terapiaan etsimään elämälleen merkitystä. He saattoivat vaikuttaa pintapuolisesti itsevarmoilta, mutta sisäisesti he etsivät jatkuvaa vahvistusta omalle arvolleen ja kelpaamiselleen. Itsetunnon ja perusarvojen hämärtymistä oli havaittavissa jopa sellaisilla asiakkailla, joiden raportoidut ongelmat olivat muualla.
Kuvatun kaltaisten henkilöiden häiriöt keskittyivät heidän kokemukseensa itsestään ja arvoistaan. He saattoivat joskus sanoa, etteivät tienneet keitä olivat tai mitä pitivät merkityksellisenä, sen lisäksi että hakivat vahvistusta omalle merkitykselleen. Perinteisestä näkökulmasta he eivät useinkaan vaikuttaneet ”sairailta”, sillä heillä oli impulssikontrollia, egon vahvuutta ja tasapainoisia suhteita, mutta he eivät siitä huolimatta kokeneet juurikaan mielihyvää tai ylpeyttä itsestään. Joidenkin terapeuttien mukaan he eivät olleet hoidettavissa, sillä oli paljon monimutkaisempaa auttaa ihmistä kehittämään ”itseys” (self) kuin auttaa tätä eheyttämään tai sopeuttamaan jo olemassa olevaa sellaista. Toiset pyrkivät kehittämään uusia käsitteitä, joiden avulla jäsentää potilaiden kärsimyksiä ja lisätä herkkyyttä hoidossa. Eräät pidättäytyivät jo olemassa olevissa psykodynaamisissa malleissa (esim. Erikson ja Rollo May egopsykologiassa, Kernberg ja Masterson objektisuhdeteoriassa), toiset taas loivat uusia. Carl Rogers (1951, 1961) ylitti psykoanalyyttisen perinteen rajat kokonaan kehittäkseen teorian ja terapian, jonka päämääränä oli vahvistaa asiakkaan kehittyvää itseyttä ja itsetuntoa.
Psykoanalyysin piirissä Heinz Kohut kehitti uuden teorian itseydestä: sen kehityksestä, mahdollisista vääristymistä ja hoitokeinoista. Hän painotti normaalia idealisoinnin tarvetta ja sitä, kuinka idealisoitavien objektien puute lapsuudessa altisti psykopatologialle aikuisuudessa. Kohutin artikkelit (esim. 1971, 1977, 1984) osoittautuivat arvokkaiksi niille, jotka etsivät uusia tapoja ymmärtää ja auttaa narsistisesti vaurioituneita asiakkaita, mutta myös edistivät ajattelun uutta suuntautumista itseyden rakenteisiin, itserepresentaatioihin, itsemielikuviin ja itsetunnon sisäiseen säätelyyn ihmisen tutkimisessa. Analyytikoilla oli jo kokemusta siitä, millaisia kärsimyksiä liian ankara superego aiheutti, mutta nyt tuli mahdolliseksi ymmärtää myös niitä tyhjyyden ja kivun tunteita, jotka saattoivat vallita luotettavan superegon puuttuessa.
Kohutin keskeinen tutkimus, sen vaikutus muihin teoreetikkoihin (esim. George Atwood, Arnold Goldberg ja Alice Miller) ja sen luoma psykologista ajattelua uudistava ilmapiiri muuttivat myös diagnostiikkaa. Uusi käsitteistö kliinisen materiaalin jäsentämiseksi antoi analyyttiselle teorialle välineet itseyden kuvaamiseen ja ihmisten itsekokemusten ymmärtämiseen. Terapeutit alkoivat havaita, että jopa huomattavan kokonaisvaltaisesta narsismista kärsiviltä potilailta löytyi itsetunnon, eheyden ja sisäisen jatkuvuuden kokemuksia tukevia prosesseja – toimintoja, joita ei ollut painotettu suurimmassa osassa aikaisempaa kirjallisuutta. Defenssin käsitettä uudistettiin niin, että puolustusmekanismeja ei nähty ainoastaan suojakeinoina idin, egon ja superegon uhkia vastaan, vaan myös positiivista itsekokemusta ylläpitävinä toimintoina (Goldberg, 1990b).
Diagnostinen erottelu ”melankolian” (varhaisempi psykoanalyyttinen käsite) tai ”introjektiivisen” masennuksen sekä narsistisemman ”anakliittisen” masennuksen välillä (Blatt 2008), on käytännöllisistä syistä ratkaiseva. Ensimmäiseksi mainitusta masennuksen tyypistä kärsivä henkilö ei reagoi positiivisesti terapeutin avoimen sympaattiseen, tukea-antavaan sävyyn. Sen sijaan hän tuntee itsensä väärinymmärretyksi saadessaan enemmän huomiota kuin omasta mielestään ansaitsee ja masentuu entisestään. Anakliittisesti masentunut taas kokee helpotusta terapeutin ilmaistessa tukensa ja huolenpitonsa; hänen tyhjyydentunteensa tulee hetkeksi täytetyksi, ja hänen tuskallinen häpeänsä lievittyy.
Suhdekeskeisyys nykysuuntauksena
”Vauvaa ei ole olemassa”, esitti Winnicot (1952) haastavasti. Sillä hän tarkoitti, että sen sijaan on vauvan ja hoivaajan suhteen systeemi, koska lapsi ei voi selvitä ilman ympäristön hoivaa. Samalla tavoin viime aikojen psykoanalyysin teoreetikot ovat kyseenalaistaneet oletuksen erillisestä, vakaasta persoonallisuuden organisaatiosta. Mieluummin tarkastellaan erilaisia itseyden tiloja (self-states), jotka ilmenevät erilaisissa ihmistenvälisissä suhteissa. Tärkeimmät viimeaikaiset keksinnöt ovat lähtöisin Jay Greenbergin ja Steven Mitchellin vuonna 1983 julkaistusta teoksesta, joka vertaili vietti- ja egopsykologisia malleja suhdeteorioihin. Sen jälkeen terapiaprosessin käsitteellistäminen on muuttunut huomattavasti: painotus on hoidon kiistämättömällä intersubjektiivisuudella. Muutoksesta puhutaankin ”suhdekäänteenä” (relational turn) (S. A. Mitchell 1988).
Eräät teoreetikot, kuten Louis Aron, Jessica Benjamin ja Donnell Stern ovat kyseenalaistaneet aikaisemmat näkemykset terapeutin objektiivisuudesta tai emotionaalisesta neutraaliudesta: niiden mahdollisuudesta ja toivottavuudesta. Terapeutin tiedostamattoman elämän vaikutusta hoitotilanteeseen on korostettuu asiakkaan osuuden rinnalla. Ilmeisestä epäsymmetriasta huolimatta mitä tahansa terapeutti-asiakassuhdetta pidetään vastavuoroisena ja yhteistyön tuloksena rakentuvana (Aron, 1996), eikä analyytikkoa nähdä objektiivisena ”tietäjänä”, vaan potilaan psykologian aputarkkailijana.
Relationaalisia psykoanalyyttikoja on kiinnostanut enemmän terapeuttinen prosessi kuin hypoteettiset rakenteet, kuten persoonallisuus. Itse asiassa monet ovat avoimesti huolissaan siitä, että käsiteltäessä persoonallisuutta kaavamaisena, jäykkänä ilmiönä jätetään huomiotta kaikki näyttö kokemusten ja itsekokemusten jatkuvasta rakentumisesta, jotka riippuvat enemmän tilasta kuin persoonallisuudesta. Siitä huolimatta paradigmanvaihdos on vaikuttanut käsityksiimme persoonallisuudesta ja sen käytännön seuraamuksista. Dekonstruoimalla alkuperäiset harhakäsitykset, joiden mukaan analyytikko voi jollain tavoin havainnoida potilasta antiseptisesti (Heisenbergin mukaan [1927] edes elektroneja ei voida havaita ilman että havainnointi vaikuttaisi havainnoitavaan), suhdeanalyytikot avasivat oven niin terapeutin kuin potilaankin persoonallisuuden panoksen arvostamiselle sen ymmärtämisessä, mitä heidän välillään terapiassa tapahtuu.
Vastauksena henkistä ja seksuaalista hyväksikäyttöä kokeneiden potilaiden asettamille haasteille relationaalinen ajattelu on palannut suurelta osin freudilaiseen traumakeskeisyyteen, joskin painottaen ennemmin dissosiatiivisia kuin repressiivisiä prosesseja. Relationaalisten analyytikkojen työ yhdessä neurotieteiden ja kehityspsykogisen tutkimuksen edistyksen kanssa on muuttanut joitakin oletuksiamme psyykkisestä rakenteesta, etenkin dissosiaatiota painottavissa konteksteissa.
Persoonallisuuden diagnoosin näkökulmasta relationaalisen suuntauksen ehkä tärkeimpiin saavutuksiin kuuluvat kokemuksen epäkaavamaisuuden huomioiminen (D. B. Stern 1997, 2009), merkityksen sosiaalinen konstruktio (Hoffmann, 1998) sekä dissosiaatio (Davies, Frawley 1994), jotka kaikki tarkastelevat itseyden kokemusta joustavampana ja keskeneräisempänä kuin perinteinen teoria antoi olettaa. Ottaen huomioon viime neljännesvuosisadan sosiaalisten ja teknologisten muutosten nopeuden, ei ole yllättävää, että muuttumattomuuteen ja yhteistoiminnalliseen rakentumiseen nojaava teoreettinen suuntautus on nousussa.
.
Nancy McWilliams, Second Edition: Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process, 2011
.
g
Psychenet 