Erilaisia psykooseja

Psykoosien standardiluokittelu

Luokittelun riittämättömyys

Sekä DSM-IV että ICD-10 sisältävät joukon kriteereitä kullekin psykoottiselle oireyhtymälle. Luokituksia ei esitetä teoreettisesti, vaan deskriptiivisesti (kuvailevasti), ts. vain suoranaisesti havaittava luokitellaan, ei sellaista, mitä voidaan tulkita tai olettaa teoreettiselta pohjalta. Dynaamisesti suuntautunut psykiatri Johan Cullberg pitää systeemejä riittämättöminä, ja täydentää niitä diagnostiikalla, joka ottaa huomioon myös kehitykselliset näkökulmat ja eri yhteydet, oireen taustalla olevan psykologisen tarkoituksen. Hän painottaa psyykkisten häiriöiden ”luonnollista” luonnetta reaktioina tai sopeutumisstrategioina elämän vaatimusten edessä, vastakohtana psykiatristen luokittelujen ”sairauksille” ja ”häiriöille”. Sairaus-käsite kuuluu lääketieteen alaan, ja kuten aikaisemmissa luvuissa on todettu, lääketieteellinen ja psykodiagnostiikka hoitomenetelmineen eroavat merkittävästi toisistaan. Cullberg itse käyttää neutraalimpaa oireyhtymä-termiä mm. erilaisten psykoosien yhteydessä. Hänen mukaansa psykiatrisista luokittelujärjestelmistä on hyvin vähän hyötyä psykoosin varhaisvaiheessa, sillä akuutti psykoosi muuttaa nopeasti sisältöään ja muotoaan.

Cullberg käyttää Psykoosit-teoksessaan dynaamis-deskriptiivistä psykoosin määritelmää, jossa

  • ”itsen rajojen kadottaminen suhteessa ulkomaailmaan ilmenee harhaluuloina ja/tai hallusinaatioina ilman ymmärrystä niiden luonteesta”.

DSM-IV vs. ICD-10 psyykosien luokittelussa

DSM-IV määrittelee psykoosin tilaksi, jossa henkilö kärsii ”harhaluuloista tai hallusinaatioista ymmärtämättä itse niiden patologista luonnetta”. Laajempi määritelmä ottaa mukaan myös sekavan puheen ja käyttäytymisen tai katatoniset tilat. ICD-10 käyttää psykoosin laajaa määritelmää, johon kuuluvat hallusinaatiot, harhaluulot tai tietyt vaikeat käyttäytymishäiriöt.

Skitsofrenian kriteerit poikkeavat jonkin verran toisistaan eri järjestelmissä, mutta sekä ICD että DSM edellyttävät vähintään kuukauden pituista aktiivista sairausvaiheutta. DSM-IV:ssä koko psykoosiprosessin (mukana myös prodromaali ja residuaalioireet) on täytynyt kestää vähintään kuusi kuukautta. Lisäksi DSM-IV edellyttää alentunutta toimintakykyä jollakin tärkeällä elämänalueella. Skitsofreenisissa harhaluuloissa esiintyy spesifisti fyysisen koskemattomuuden ylittymistä: esim. ajatusten riistämistä tai istuttamista päähän ja ajattelun tai ruumiin ulkopuolista kontrolloimista, vastakohtana muiden psykoosien ”tavanomaisemmille” harhaluuloille.

ICD-10 kuvailee myös erityisenä alatyyppinä tilan, jota se kutsuu nimellä skitsofrenia simplex. Kyseessä on hidas persoonallisuuden muutos, toimintakyvyn heikentyminen sekä outo ja haluton käyttäytyminen ilman ilmeisiä psykoottisia oireita. DSM-IV kuvaa tämän tilan skitsotyyppisen persoonallisuushäiriön muunnelmana.

Lyhytkestoisemmille skitsofreniaa muistuttaville psykooseille on DSM-V:ssä olemassa oma skitsofreenistyyppisten häiriöiden luokka. Alle kuukauden pituisia psykooseja kutsutaan yleisesti lyhytkestoisiksi psykooseiksi. ICD-10 puolestaan kutsuu lyhyempiä psykooseja akuuteiksi tai ohimeneviksi psykooseiksi.

Molemmat järjestelmät sisältävät skitsoaffektiivisen häiriön luokan, jossa skitsofreniaoireet yhdistyvät affektiiviseen häiriöön (depressio tai mania). Skitsofreenisten oireiden täytyy kuitenkin ilmetä myös ilman affektiivisia oireita vähintään kahden viikon ajan – muussa tapauksessa kyseessä on affektiivinen psykoosi.

Harhaluuloisuushäiriön diagnoosissa harhaluulojen sisältö ei ole yhtä bisarri kuin skitsofreenisissa psykooseissa. ICD:n mukaan sen on täytynyt kestää ainakin kolme kuukautta, mutta ICD-10 edellyttää vain kuukauden keston. Lyhyemmät harhaluulopsykoosit luetaan lyhyiden psykoosien ryhmään.

Psykoosityyppejä

Ensipsykoosi

Johan Cullberg jakaa ensi kertaa ilmenevät psykoosit sairauden kulun perusteella kolmeen tyyppiin, jotka ovat:

  • yhden kerran ilmaantuva psykoosi (A),
  • uusiutuva psykoosi (B) ja
  • pitkäaikaisen toimintakyvyn vajeen aiheuttava psykoosi (C).

Tyypin A tila muodostuu normaalitilasta melko nopeasti, yleensä muutamien viikkojen aikana. Psykoosi voi olla suhteellisen pinnallinen, oireet enimmäkseen paranoidisia ja kuulohallusinaatioita. Myös skitsofreniaa muistuttavat oireet ovat mahdollisia, jolloin hallusinaatiot ja vaikutuselämykset ovat intensiivisempiä. Usein on havaittavissa selkeitä laukaisevia tekijöitä. Tila kohenee muutamassa viikossa tai kuukaudessa psykososiaalisella hoidolla.

Tyypin B tapauksessa sairastuneella henkilöllä on usein taustalla rajatilainen tai skitsoidityyppinen persoonallisuushäiriö. Joillakin potilailla on voimakkaampia affektiivisia piirteitä, jolloin kyseessä on sykloidinen tai skitsoaffektiivinen psykoosi. Laukaisevat tekijät voivat olla suhteellisen vähäisiä tai vaikeasti tunnistettavissa. Tilaan liittyy usein alkoholin tai huumeiden väärinkäyttöä. Psykoosi menee tyypin A tapaan ohi jättämättä näkyviä jälkiä persoonallisuuteen, mutta uusiutumisen vaara on suurempi.

Tyypin C psykooseja leimaa persoonallisuuden muutos, joka on saattanut tapahtua hitaasti jo ennen ensipsykoosia. Monet voivat ennen ensimmäistä hoitoon tuloaan olla kärsineet lievistä oireista vuosien ajan. Sairastuneen henkilön todellisuus on sekoittunut psykoottisiin mielteisiin, mutta mielteet ovat piilossa ”näennäisen tasaisen julkisivun” takana. Tällaisen sairaudenkuvan äärimuotoa kutsutaan krooniseksi skitsofreniaksi. Sairastuneet henkilöt eivät usein tule sosiaalisessa maailmassa toimeen omillaan, ja he reagoivat negatiivisesti lisääntyvin psykoottisin oirein stressiin sekä vieraisiin ympäristöihin. Toipuminen tapahtuu lääkityksen ja suhdeverkoston parantamisen avulla.

Affektiivinen psykoosi

Affektiivisen psykoosin diagnoosi kertoo, miten epämääräinen psykoosiluokittelu on. Luokittelujärjestelmissä affektiivista psykoosia ei lasketa psykoosisairauksiin kuuluvaksi. Useimmilla akuuteilla psykooseilla on affektiivisia piirteitä, ja välimuodot ovat tavallisia. Tämän vuoksi syntyy teennäinen raja paljon ja vähän affektiivisia oireita sisältävien psykoosien välille. Merkittävän depressiivisyyden tai hypomanian jakso voi johtaa niin lyhyisiin psykooseihin kuin skitsofreenistyyppisiin tai skitsofreenisiin psykooseihin. Affektiivisessa psykoosissa perussairaus on depressio tai bipolaarinen tila, jolloin henkilö kehittää psykoosin osana sairautta. Nämä psykoosit menevät yleensä ohi ilman jälkivaivoja, minkä vuoksi ennuste on parempi affektiivisen kuin skitsofreenisen psykoosin kohdalla.

Affektiivisessa psykoosissa psykoosi on lyhytkestoisempi kuin taustalla oleva affektiivinen sairaus. Harhaluuloja ja hallusinaatioita esiintyy päällekkäisesti depressiivisten tai maanisten oireiden kanssa. Psykoottiset kokemukset voivat olla sen hetkisen mielialan sävyttämiä, mutta myös päinvastaisia tai affektiivisesti neutraaleja.

Harhaluuloisuushäiriö

Harhaluuloisuushäiriössä oireena on usein yksittäinen harhaluulo tai yhtenäinen harhaluulojen joukko. DSM-IV:n mukaan häiriön on täytynyt jatkua yli kuukauden ja ICD-10:n mukaan kolme kuukautta. Harhaluuloisuushäiriössä käyttäytyminen on vähemmän hajanaista ja harhaluulot ovat vähemmän bisarreja kuin skitsofreenisissä psykooseissa. Usein sairastunut voi kuvitella pahantahtoisten ihmisten yrittävän huijata ja kiusata häntä. Koettu vainooja voi olla henkilökohtainen tuttu tai myös julkisuuden henkilö, jota sairastunut itse ei ole koskaan tavannut. Joillakuilla voi olla harhaluuloja omasta poikkeavuudestaan (esim. ulkonäkö, seksuaalinen suuntautuminen) ja siihen kohdistuvasta pilkasta. Sairastunut on tavallisesti yli 35-vuotias nainen, mutta häiriötä ilmenee myös nuoremmilla ja miehillä.

Dissosiatiivinen psykoosi

Usein on vaikea erottaa, onko kyseessä aito psykoosi vai nk. dissosiatiivinen psykoosi. Samaan tapaan kuin konversiohysteerinen käyttäytyminen muistuttaa erilaisia ruumiillisia sairaustiloja, kuten halvaantumista, mykkyyttä, sokeutta jne., hysteerinen psykoosipotilas ilmentää ”käsitystä psykoosista”. Sairastuneen persoonallisuus on usein paremmin organisoitunut kuin muiden psykoosien kohdalla ja siinä on neuroottisia piirteitä. Dissosiatiivisten ja varsinaisten psykoosien välillä on monenlaisia välimuotoja.

Dissosiatiivisten psykoosien taustalta löytyy usein varhaisia traumaattisia kokemuksia, esimerkiksi seksuaalista hyväksikäyttöä. Traumaattisia kokemuksia ei ole voitu liittää normaaliin itseyteen, koska kielenkehitys on liian alhaisella tasolla tai koska kokemukset ovat olleen liian tuskallisia. Sen sijaan ne on lohkottu (dissosioitu) persoonallisuudesta erilleen, mutta ne voivat tulle uudelleen ajankohtaisiksi kuormittavissa tilanteissa psykoosinkaltaisina tiloina. Joillekin henkilöille on hyvin helppoa siirtyä dissosiatiivisiin psykoositiloihin.

Skitsofrenia

Yli puolet ensipsykooseista kuuluu skitsofreniaryhmään (skitsofrenia, skitsofreenistyyppinen häiriö, skitsoaffektiivinen häiriö) tai kehittyy skitsofreeniseen suuntaan. Skitsofrenia-termin loi sveitsiläinen psykiatri Eugen Bleuler vuonna 1911. Bleulerin mukaan skitsofrenia on joukko sairauksia, joilla on tyypillisiä oireita (perusoireita). Skitsofrenian diagnoosiin vaadittavat perusoireet ovat edelleen voimassa:

  • Assosiatiohäiriöt (ajattelukyvyn häiriöt): muuntunut logiikka, omalaatuinen symbolien ja sanojen käyttö, konkreettinen ajattelu, epämääräisyys, vajavainen yhteyksien hahmottaminen ja pirstonaisuus.
  • Affektiiviset häiriöt (tunne-elämän häiriöt): epäsopivat affektit, lisääntynyt välinpitämättömyys, mielenkiinnon puute, apatia, haluttomuus.
  • Ambivalenssi: häilyminen erilaisten impulssien välillä, mikä haittaa kykyä tehdä valintoja.
  • Autismi: sisäänpäinkääntyneisyys ja tarkkaavaisuushäiriö.

Pohjaoireet ilmentävät perusoireiden subjektiivista kokemista:

  • Itsen häiriöt: muutokset koostuneen identiteetin, elossaolemisen ja itsenäisen olemisen kokemuksessa, derealisaatio (todellisuuden vierauden kokemus) ja depersonalisaatio (itsen vierauden kokemus). Minän rajat ovat epäselvät.
  • Tarkkaavaisuus- ja havaintokyvyn häiriöt: vaikeus säilyttää tarkkaavaisuutta ja jaksaa suorittaa tehtäviä, voimistuneet tai heikentyneet aistimukset, vähentynyt kiinnostus, heikentynyt kyky hahmottaa kokonaisuuksia.
  • Kognitiiviset häiriöt: vaikeat keskittymishäiriöt, ajatusten jumiutuminen, vilinä tai kohina, pakkoajatukset.
  • Toiminta- ja liikehäiriöt: pakonomaiset liikkeet, liikkeiden automaattisuuden häviäminen.
  • Konestesiat: lyhyet heikkouden, kivun, lämmön tai tunnottomuuden ruumiilliset kokemukset.
  • Itsen ei-spesifit häiriöt: merkittävä voimattomuuden tunne, depressio ja ahdistus.

DSM-IV:ssä skitsofrenian kohdalla erotellaan kolme oireryhmää, jotka ilmenevät erilaisina yhdistelminä. Ne ovat:

  • positiiviset oireet,
  • negatiiviset oireet ja
  • desorganisoivat oireet.

Negatiivisiin eli ”puutosoireisiin” kuuluvat sisäänpäinkääntyneisyys, apatia, puhekyvyn heikkeneminen ja haluttomuus. Positiivisiin oireisiin taas lukeutuvat harhaluulot ja hallusinaatiot. Negatiivisia oireita ei tule sekoittaa neuroleptilääkityksen sivuvaikutuksiin tai pitkäkestoisen eristyneisyyden ja vähäisen stimulaation vaikutuksiin. Desorganisoivat oireet liittyvät käyttäytymiseen, ja ne voivat ilmetä outoina liikkeinä tai katatoniana, asiayhteyteen sopimattomana tai ”säädyttömänä” käyttäytymisenä tai vaikeasti ymmärrettävänä puheena.

Skitsofrenia on jaoteltu neljään alaryhmään, vaikka ryhmien välillä ei ole tutkimuksissa havaittu erilaista taustaa tai tarvetta erilaiselle hoidolle. Diagnostiikassa välimuodot ovat yleisiä, ja samalla yksilöllä voi eri vaiheessa olla erilaisia oireita. Ryhmien ennuste saattaa kuitenkin vaihdella. Alaryhmät ovat:

  • Paranoidi skitsofrenia, jossa bisarrit harhaluulot ja hallusinaatiot ovat hallitsevia. Tässä muodossa ennuste on yleisesti parempi ja toimintakyky korkeampi.
  • Hebefreeni (desorganisoitunut) skitsofrenia, joka ilmenee hallitsevina syvinä tunne-elämän ja käyttäytymisen muutoksina. Käyttäytyminen on tyypillisesti asiaankuulumatonta tai poissaolevaa. Tyypillinen nuoruudenmuoto, jolla on huono ennuste.
  • Katatoninen skitsofrenia, jota luonnehtivat psykomotoriset häiriöt, kuten ruumiin jäykkyys tai vahamaisuus, jotka jatkuvat päivistä kuukausiin. Harvinaistunut muoto.
  • Eriytymätön skitsofrenia, joka sisältää elementtejä kaikista ryhmistä.

ICD-10 sisältää myös simplex-ryhmän, jossa ei ilmene huomattavia positiivisia oireita, vaan sen sijaan hidasta ja syvällistä persoonallisuuden muuttumista, joka ilmenee lisääntyvinä negatiivisina oireina. Residuaaliskitsofrenian diagnoosi puolestaan viittaa skitsofrenian jälkitilaan, ja sitä voidaan kutsua myös psyykkisen toimintakyvyn estymäksi. Oireet ovat pääosin negatiivisia ja puhe voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai sekavaa. DSM-IV:n mukaan sen on täytynyt jatkua vähintään vuoden.

Akuutin psykoosin ennuste

Parempi ennuste Huonompi ennuste
Selkeät laukaisevat tekijät
Ei prodromaalioireita
Hoitamattoman psykoosin kesto alle 1kk
Affektiivisia piirteitä
Aiempi hyvä sosiaalinen kehitys
Vähän negatiivisia oireita
Ei päihteiden väärinkäyttöä
Hyvä käsitys psykoosista jälkeenpäin.
Ei selkeitä laukaisevia tekijöitä
Pitkä prodromaaliaika
Ei affektiivisia piirteitä
Aiempia sopeutumisvaikeuksia
Huomattavat negatiiviset oireet
Taipumusta aineiden väärinkäyttöön
Psykoosin kieltäminen tai peittäminen

Paul Verhaeghe: Normaaliudesta ja muista mielenhäiriöistä, Apeiron 2010

 

Johan Cullberg: Psykoosit, 2005

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s

%d bloggers like this: