Johdanto

Mitä ovat persoonallisuushäiriöt? Miksi ja milloin niitä pitäisi hoitaa? Onko niitä ylipäätään olemassa? Nämä ovat merkittäviä kysymyksiä, joita aiheeseen tutustuessa saattaa herätä.

Persoonallisuushäiriöden diagnostiikka

Voiko ns. mielenterveyden ongelmia diagnosoida ja hoitaa lääketieteen metodein? Psykoanalyysin professori Paul Verhaeghe erittelee luonnontieteellisen ajattelun ongelmia syvällisesti teoksessaan Normaaliudesta ja muista mielenhäiriöistä. Hänen mukaansa lääketieteellinen ja psykodiagnostiikka ovat jopa toistensa vastakohtia. Ensinnäkin lääketieteellinen diagnostiikka keskittyy havaittavissa ja mitattavissa olevien yksiselitteisten merkkien (oireiden) jäljittämiseen. Kliininen psykologinen diagnostiikka tutkii puolestaan merkkejä tai oireita, jotka jäävät avoimiksi tulkinnalle. Lääketieteessä sairauden ja terveyden välinen ero voidaan mitata ja yleistää, mutta psyykkinen normaalius ja epänormaalius ovat aina suhteellisia ja täten ainutlaatuisia.

Nykyisin persoonallisuushäiriöiden diagnoosia ohjaa laajalti APA:n (American Psychological Association) luoma manuaali, DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders). APA:n tarkoituksena oli alunperin perustaa diagnostinen järjestelmä, joka perustui luotettavalle havainnoinnille. Ei-teoreettinen, kuvaileva lähestymistapa ei kuitenkaan ole toiminut toivotulla tavalla. Ensin törmättiin ongelmaan, joka johtui akselin I riittämättömyydestä (akseli I sisältää kaikki mielenterveyshäiriöt, akseli II persoonallisuushäiriöt). Persoonallisuushäiriöiden akseli olikin yritys jättää puhtaasti kuvaileva näkökulma taakse. Koska tarkoituksena oli kuitenkin säilyttää kuvaileva luokittelutapa, ei siirrytty aidosti rakenteelliseen lähestymistapaan, sillä se olisi edellyttänyt teoreettista perustaa.

Kategoriset ja dimensionaaliset mallit

Mielenterveyshäiriöt, mukaan lukien persoonallisuushäiriöt, voidaan määritellä kategorisesti (luokittelemalla) ja dimensionaalisesti (ulottuuvuudellisesti). Kategorisesta näkökulmasta katsoen persoonallisuushäiriöt ovat erillisiä ja persoonallisuudesta erotettavia häiriöitä,  kun taas dimensionaalisen mallin mukaan persoonallisuushäiriöiden piirteet sijoittuvat normaalien persoonallisuuden piirteiden jatkumon ääripäähän.

Persoonallisuushäiriöt luokitellaan DSM-IV:ssä eri häiriötyypeiksi, kuten rajatilapersoonallisuushäiriöksi ja estyneeksi persoonallisuushäiriöksi. Yksikään tutkimus ei ole kuitenkaan onnistunut osoittamaan persoonallisuushäiriöiden kategorista luonnetta, vaan eri kategoriat ovat historiallisten perinteiden, sosiaalisen kehityksen ja eturistiriitojen tuottamia.  Kategorisen määrittelyn ongelmana on luokkien rajauksen kaikki tai ei mitään -tyylinen mielivaltaisuus, jonka vuoksi jotkin potilaan hoidettavissa olevat ongelmat voivat jäädä huomiotta, koska persoonallisuushäiriön sovinnainen diagnoosikynnys ei ylity. Lisäksi kategorisen luokittelun ongelmana on suuri päällekkäisyys, mikä johtuu persoonallisuushäiriöiden kapeasta määrittelystä. Yleisin persoonallisuushäiriödiagnoosi onkin määrittelemätön persoonallisuushäiriö, potilaan sopiessa usean häiriötyypin kuvaukseen.

Persoonallisuushäiriöitä voidaan kuvata myös erilaisten korostuneiden luonteenpiirteiden yhdistelminä, ja piirteiden voimakkuus määrää sen, onko kyse lievästä vai vaikeasta persoonallisuushäiriöstä. Dimensionaalisten mallien avulla voidaan luoda yksilöllisiä profiileja, joihin on mahdollista sisällyttää myös persoonallisuuden kehitykseen liittyvää informaatiota. Piirremallit ovat myös kategorisia diagnooseja pysyvämpiä, ja ne auttavat tarkastelemaan yksilön persoonallisuuden kaikkia puolia, myös niitä, jotka palvelevat sopeutumista. Edellisen perusteella yksilölliset profiilit voivat tarjota kategorista diagnoosia hyödyllisempää informaatiota hoidon suunnittelemiseksi.

Erilaiset dimensionaaliset mallit on luotu systemaattisesti kliinisen kirjallisuuden ja korrelaatioanalyysien pohjalta. Vielä ei kuitenkaan olla yksimielisiä siitä, onko tervettä persoonallisuutta mahdollista erottaa persoonallisuushäiriöstä persoonallisuuden piirteiden perusteella tai voidaanko persoonallisuushäiriötä kuvata näiden hierarkkisesti järjestyneiden temperamenttiulottuvuuksien avulla. Eri mallien piirreulottuvuudet vastaavat suhteellisen läheisesti toisiaan, mutta malleilla on omat painotuksensa. Viiden tekijän mallin tueksi on toistaiseksi vahvinta kokeelliseen tutkimukseen pohjautuvaa näyttöä.

Dimensionaalisten mallien kuvaamat piirreulottuvuudet pohjautuvat temperamenttiin. Elämänkokemukset vaikuttavat kuitenkin siihen, millaisena tietty piirre yksilöllisesti ilmenee.

Rakenteelliset näkökulmat

Paul Verhaeghe esittää psykodiagnostiikan teoreettiseksi perustaksi omaa rakenteellista teoriaansa, joka perustuu lacanilaiselle psykoanalyyttiselle ajattelulle, jossa ihmisen kielellä on erityinen asema. Sen mukaan ihmisen identiteetti muodostuu ja on olemassa suhteessa Toiseen (toinen ihminen, kieli, kulttuuri). Tällaisia suhteessa olemisen tapoja voidaan erottaa kolme erilaista: neuroottinen, psykoottinen ja perverssi rakenne. Psyykkiset oireet ovat itse asiassa sopeutumista, yrityksiä ratkaista ongelmallinen suhde Toiseen, ja ne ilmenevät eri suhteissa tai subjektirakenteissa eri tavoin. Kolmen subjektirakenteen eroja ja ominaispiirteitä on kuvailtu täällä.

Lisäksi Verhaeghe palaa Freudin vanhaan erotteluun aktuaalipatologian ja psykopatologian välillä. Näiden merkittävä ero perustuu ahdistuksen kielelliseen prosessointiin. Aktuaalipatologian tapauksessa alkuperäistä ahdistusta ei ole saatu sidottua kieleen ja merkityksiin, kun taas psykopatologiassa ahdistus on prosessoitu: on rakennettu merkityksiä ja oireita ahdistuksen käsittelemiseksi, ja niistä on tullut osa identiteettiä. Aktuaalipatologisia ilmiöitä ovat Verhaeghen mukaan nykydiagnoosit paniikkihäiriö, somatisaatio ja traumaperäiset stressihäiriöt. Psykopatologia taas voi saada jokaisessa subjektirakenteessa erilaisen muodon: neuroottisessa rakenteessa näitä ovat hysteria ja pakkoneuroosi, perverssissä rakenteessa parafilia ja psykoottisessa rakenteessa psykoosi. ”Rajatilapersoonallisuushäiriötä” Verhaeghe kuvaa “aktuaalipatologiseksi positioksi neuroottisessa rakenteessa”. Verhaeghen lacanilaisessa teoriassa varsinaista persoonallisuushäiriöiden luokkaa ei siis ole, vaan eri “häiriöiden” jaottelu perustuu kolmeen eri suhderakenteeseen ja niissä eri tavoin ilmeneviin psykopatologisiin ja aktuaalipatologisiin ilmiöihin.

Toisenlaista rakenteellista lähestymistapaa edustaa psykoanalyytikko Otto Kernberg, jonka näkemykset perustuvat psykoanalyyttiselle objektisuhdeteorialle. Siinä pääpaino on mielen eri rakenteiden (ego, superego) kehityksessä vuorovaikutuksen kautta ja näiden rakenteiden muodostamassa persoonallisuuden organisaatiossa. Nämä organisaatiot voidaan luokitella neuroottiseksi, rajatilaiseksi ja psykoottiseksi organisaatioksi identiteetin integraation, vallitsevien defenssimekanismien ja realiteettitestauksen toimivuuden perusteella. Myös psykiatrina toimiva Kernberg pitää teoriapohjaista rakenteellista psykologista diagnoosia oleellisena diagnoosin tarkkuuden ja hoidon onnistumisen kannalta. Vielä ilmestymättömässä DSM-V:ssä objektisuhdeteoreettinen rakenteellinen näkökulma on hyväksytty osaksi persoonallisuushäiriöiden psykiatrista diagnoosia.

Otto Kernberg: Severe Personality Disorders, Yale 1978

Maaria Koivisto, Jan-Henry Stenberg, Heikki Nikkilä, Hasse Karlsson: Epävakaan persoonallisuuden hoito, Duodecim 2009

Paul Verhaeghe: Normaaliudesta ja muista mielenhäiriöistä, Apeiron 2010

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s

%d bloggers like this: