Rakenteelliset näkökulmat

Kolme suhdenrakennetta

Psykoanalyytikko Paul Verhaeghen lacanilaisen psykoanalyyttisen teorian mukaan ihmisen identiteetti muodostuu ja on olemassa suhteessa Toiseen (toinen ihminen, kieli, kulttuuri). Tällaisia suhteessa olemisen tapoja ja subjektirakenteita voidaan erottaa kolme erilaista:

Psyykkiset oireet ilmenevät eri suhderakenteissa eri tavoin.

Koska Verhaeghen patologiamallissa persoonallisuushäiriöiden luokkaa ei ole, teorian syvempi esittely ei tässä artikkelissa ole mielestäni tarpeen. Maininta sen olemassaolosta ja argumenteista on kuitenkin hyvä muistutus siitä, että persoonallisuushäiriöiden kategoria tai käsite on kaikkea muuta kuin itsestäänselvyys. Joillakin persoonallisuushäiriöillä ilmiöinä on joka tapauksessa vastineensa Verhaeghen mallissa. Esimerkiksi rajatilapersoonallisuushäiriön oireyhtymää Verhaeghe kuvaa “aktuaalipatologiseksi positioksi neuroottisessa rakenteessa”. Pakko-oireinen persoonallisuushäiriö puolestaan olisi neuroottisen rakenteen psykopatologiaa, ja skitsotyyppiset persoonallisuushäiriöt luokiteltaisiin todennäköisesti psykoottisen rakenteen ilmiöiksi.

Persoonallisuuden organisaatiot

Myös psykoanalyytikko Otto Kernberg kannattaa rakenteellista, teoreettista lähestymistapaa, mutta hän säilyttää persoonallisuushäiriön käsitteenä. Myös Kernbergin diagnoosi perustuu persoonallisuuden rakenteeseen, organisaatioon, mutta hänen luokittelunsa on erilainen. Ensinnäkin persoonallisuus on freudilaisittain eri rakenteista (ego, superego, id) muodostunut organisaatio, joka voidaan luokitella neuroottiseksi, rajatilaiseksi tai psykoottiseksi tiettyjen kriteerien perusteella. Nämä rakenteet ovat kehittyneet eri asteisesti objektisuhteiden (suhteet merkittäviin toisiin ihmisiin) kautta.

Myös Kernbergillä neuroottinen persoonallisuuden organisaatio vastaa ”normaalia” tai ”tervettä” rakennetta. Neuroottisessa rakenteessa ilmenevät patologiset ilmiöt voivat olla oire- tai luonneneurooseja (vrt. aktuaalipatologia ja psykopatologia). Neuroottisen rakenteen persoonallisuushäiriöitä eli luonneneurooseja ovat esimerkiksi ns. hysteerinen ja pakko-oireinen persoonallisuus. Vakavammat luonnehäiriöt (severe personality disorders) juontuvat aina rajatilaiseen persoonallisuuden organisaatioon, ja myös ne voidaan ilmiasunsa perusteella luokitella erilaisiksi persoonallisuushäiriöiksi, kuten infantiiliksi, masokistiseksi ja skitsoidiksi persoonallisuushäiriöksi. Rajatilapotilailla esintyy keskimäärin kahden eri tyypin persoonallisuushäiriötä yhdistelmänä. Narsistinen persoonallisuushäiriö on Kernbergin mallissa eräänlainen oma entiteettinsä, joka voi ilmetä joko rajatilaisessa että neuroottisessa organisaatiossa.

Neuroottinen, rajatilainen ja psykoottinen persoonallisuuden organisaatio voidaan erottaa toisistaan identiteetin integraation, vallitsevien defenssimekanismien ja realiteettitestauksen toimivuuden perusteella. Neuroottisessa rakenteessa identiteetti on integroitunut: itse- ja objektirepresentaatiot on erotettu selvästi toisistaan ja ristiriitaiset kuvat itsestä ja toisista on integroitu käsitettäviksi kokonaisuuksiksi. Defenssimekanismit ovat korkeatasoisia (reaktionmuodostus, rationalisaatio, jne.) ja ne suojaavat minuutta mielen sisäisiltä konflikteilta. Realiteettitestaus on toimivaa: itse erotetaan selvästi ei-itsestä ja intrapsyykkiset tapahtumat ulkoisista havainnoista. Rajatilarakenteessa identiteetti on hajaantunut, ja ristiriitaisia mielikuvia itsestä ja toisesta pidetään erillään erilaisin alemman tason defenssein, kuten lohkomalla ja projektiivisella identifikaatiolla. Realiteettitestaus on pääosin toimivaa. Psykoottisen organisaation tunnusmerkki taas on kyvyttömyys realiteettitestaukseen. Defenssien tehtävänä on suojella identiteettiä hajaannukselta ja itsen ja objektien sulautumiselta. Itse- ja objektirepresentaatioiden rajat ovat epäselvät, ja koko identiteetti saattaa olla harhainen.

Rakenteellinen kriteeri NEUROOTTINEN RAJATILA PSYKOOTTINEN
Identiteetin integraatio Selvä ero itse- ja objektirepresentaatioiden välillä. Ei selvää eroa itse-
ja objektirepresentaatioiden välillä.
Integroitunut identiteetti Identiteettidiffuusio
Defenssit Korkeatasoiset defenssit Pääasiassa halkomista ja matalan tason defenssejä
Defenssit suojaavat itseä intrapsyykkiseltä konfliktilta. Defenssit suojaavat itseä hajoamiselta tai sulautumiselta ympäristöön.
Realiteettitestaus Realiteettitestaus toimii. Realiteettitestaus toimimaton
Kyky arvioida itseä ja muita realistisesti Muutoksia suhteessa todellisuuteen

Myös superegon integraatio vaihtelee eri persoonallisuuden organisaatioissa. Rajatilaisessa ja psykoottisessa organisaatiossa superego on usein heikosti integroitunut ja jäänyt esiasteikseen. Superegon yhtenäisyyttä voidaan tutkia tarkastelemalla potilaan kykyä tuntea syyllisyyttä ja samaistua eettisiin arvoihin. Rajatilapersoonallisuusorganisaatiolla on myös epäspesifejä tunnusmerkkejä, jotka ilmenevät käyttäytymisessä. Tällaisia ovat heikko ahdistuksen sietokyky, heikko impulssikontrolli ja kehittyneiden sublimaatiokanavien puuttuminen.

Rajatilapersoonallisuusorganisaatio

1. Deskriptiiviset oireet

Rajatilapersoonallisuuksien deskriptiviset oireet ovat samankaltaisia kuin tavanomaisissa oireneurooseissa ja luonnepatologiassa, mutta tiettyjen piirteiden yhdistelmä on tyypillinen rajatilatapauksille. Erityisen tärkeitä ovat seuraavat oireet:

  1. Krooninen, ”vapaasti ajelehtiva” ahdistus
  2. Monioireinen neuroosi
    1. Useita fobioita
    2. Obsessiivis-kompulsiivisia oireita
    3. Konversio-oireita
    4. Dissosiatiivinen reagointi (”hämärätilat”, fuugat, amnesiat, tietoisuuden häiriintyminen jne.)
    5. Hypokondria
    6. Paranoidisia tai hypokondrisia taipumuksia minkä tahansa muun oireneuroosin yhteydessä
  3. Monimuotoisia seksuaaliperversioita
  4. ”Klassiset” esipsykoottiset persoonallisuusrakenteet
    1. Paranoidi persoonallisuus
    2. Skitsoidi persoonallisuus
    3. Hypomaaninen tai syklotyminen persoonallisuus
  5. Impulssikontrollin häiriöt ja addiktiot
  6. ”Alemman tason” luonnehäiriöt
    1. Impulsiivinen
    2. Estynyt
    3. Hysteerinen
    4. Pakko-oireinen
    5. Depressiivinen
    6. Masokistinen luonnehäiriö

2. Identiteettidiffuusio

Rajatilapersoonallisuusorganisaatiossa esiintyvä identiteettidiffuusion oireyhtymä tarkoittaa sitä, että henkilöllä on useita ristiriitaisia integroimattomia itse- ja objektirepresentaatioita. Identiteettidiffuusio ilmenee subjektiivisesti

  • kroonisena tyhjyyden tunteena,
  • ristiriitaisina käsityksinä itsestä,
  • ristiriitaisena käyttäytymisenä ja
  • pinnallisina ja köyhtyneinä havaintoina toisista ihmisistä.

Rajatilapersoonallisuusorganisaatiossa itse- ja objektirepresentaatiot ovat tarpeeksi eriytyneet minän rajojen säilymiseksi, jolloin realiteettitestaus on pääosin toimivaa. Toisin kuin neuroottisessa organisaatiossa (jossa ”hyvät” ja ”pahat” minäkuvat on integroitu yhtenäiseksi käsitykseksi itsestä ja ”hyvät” ja ”pahat” kuvat toisista ihmisistä on integroitu yhtenäiseksi käsitykseksi toisista), rajatilapersoonallisuusorganisaatiossa sekä itse- että objektirepresentaatiot kuitenkin pysyvät erillisinä ja ristiriitaisina. Kyvyttömyys integroida todellisuuden ”hyviä” ja ”pahoja” puolia johtuu oletettavasti rajatilapersoonallisuuksissa vallitsevasta varhaisesta aggressiosta: ristiriitaisten itse- ja objektirepresentaatioiden pitäminen erillään (lohkominen) suojaa hyvyyttä ja rakkautta ylenmääräiseltä vihalta ja pahuudelta.

Diagnostisessa haastattelussa identiteettidiffuusio ilmenee Kernbergin mukaan mm.

  • Hyvin ristiriitaisena käyttäytymisenä (haastattelun aikana tai elämänhistoriassa yleensä)
  • Tunnetilojen voimakkaana ja/tai nopeana vaihteluna
  • Hajanaisina, ristiriitaisina tai mustavalkoisina kuvauksina läheisistä ihmisistä
  • Potilaan havainnoissa haastattelijasta ja potilaan vaikeudessa ymmärtää haastattelijan havaintoja siitä, miten potilas hänet havaitsee
  • Potilaan heikentyneenä empatiakykynä ja kykynä pitää yllä suhdetta (konfliktien ja turhaumien yli)
  • Potilaan ihmissuhteissa: ihmissuhteista puuttuu lämpöä, omistautumista, huolenpitoa ja huomaavaisuutta

3. Primitiiviset puolustusmekanismit

Neuroottisessa persoonallisuusorganisaatiossa egon käyttämät defenssit ovat pääasiassa ns. korkean tason defenssejä, kuten torjuntaa. Rajatila- ja psykoottisessa organisaatiossa puolestaan vallitsevat primitiiviset defenssit, erityisesti lohkominen (splitting). Lohkominen ja sen johdannaismekanismit suojaavat egoa konflikteilta ja niihin liittyvältä ahdistukselta pitämällä ristiiritaiset representaatiot erillään. Tällaisten mekanismien vallitessa ristiriitaiset
egon tilat aktivoituvat vuorotellen.

Tyypillisesti käytetyt defenssit (lohkomisen ohella):

  • Primitiivinen idealisaatio: Taipumus nähdä ulkoiset objektit joko täysin hyvinä tai täysin pahoina liiottelemalla niiden luontaisia ”hyviä” tai ”pahoja” ominaisuuksia.
  • Primitiivinen projektio (erityisesti projektiivinen identifikaatio): Taipumus projisoida omia impulsseja toisiin ja jatkaa yhä niiden kokemista, projektion kohteena olevaa ihmistä kohtaan tunnettu pelko ja tarve kontrolloida kohdetta projektion aikana.
  • Kieltäminen: Kahden emotionaalisesti itsenäisen tietoisuuden alueen kieltäminen. Aikaisemmin koetut tunteet jostakin asiasta eivät vaikuta nykyhetkisiin tunteisiin. Voi ilmetä puuttuvana tunnereaktiona vakavan konfliktin, vaaran tai onnettomuuden yhteydessä.
  • Omnipotenssi ja devaluaatio (kaikkivoipuus ja mitätöinti/arvonkielto): Paisuneen, grandioottisen minäkäsityksen aktivoituminen ja samanaikainen aliarvioiva ja mitätöivä käsitys toisista ihmisistä.

4. Egon heikkouden epäspesifit ilmentymät

  • Heikko ahdistuksen sietokyky: Vaikeus sietää ahdistusta reagoimatta regressiivisellä käyttäytymisellä.
  • Heikko impulssikontrolli
  • Heikko sublimaatiokyky: Puutteellinen kyky sitoutua epäitsekkäisiin arvoihin ja toimintaan, joka ei tuota välitöntä tyydytystä.

5. Superegon integraation puute

Superegon integraatio ilmenee siinä, kuinka lujasti henkilö sitoutuu eettisiin arvoihin ja tuntee syyllisyyttä. Superegon integraation tason voi päätellä siitä, kuinka pitkälti henkilö säätelee toimintaansa eettisten periaatteiden mukaisesti, pidättäytyy toisten hyväksikäytöstä, manipulaatiosta tai kaltoinkohtelusta
sekä valehtelusta myös ilman ulkopuolista kontrollia tai valvontaa.

6. Viettikonfliktien dynaamiset tunnuspiirteet

Rajatilapersoonallisuuksien viettikonfliktien luonne selviää hitaasti psykoterapian kuluessa, eikä niitä voida yleensä selvittää diagnostisessa haastattelussa. Viettikonfliktien tunnuspiirteet ovat kuitenkin:

  • Patologiset genitaalisten ja esigenitaalisten viettitarpeiden tiivistymät (oudot tai epätavalliset seksuaalisten, riippuvuus- ja agressiivisten impulssien tiivistymät)
  • Oidipaalisten konfliktien merkittävä aggressivoituminen: oidipaalikilpailija saa pelottavia, vaarallisia ja tuhoavia piirteitä, kastraatioahdistus ja peniskateus ilmenevät liioiteltuina ja ylenmääräisinä, ja superegon seksuaalisuhteita koskeva kielteisyys on ankaraa, mikä ilmenee vakavina masokistisina taipumuksina tai superegon esiasteiden paranoidisina projektioina.
  • Epärealistiset isä-äiti mielikuvien tiivistymät: sekä oidipaalisen ihannoidun vanhemman että oipidaalikilpailijan representaatioissa on piirteitä molemmista suhteista.
  • Genitaalisilla tarpeilla on tärkeitä esigenitaalisia funktioita
  • Esioidipaalisten konfliktien ennenaikainen oidipalisoituminen: ilmenee transferenssin varhaisena oidipalisoitumisena.
  • Oraalis-aggressiivisten konfliktien siirtäminen äidistä isään: ilmenee pojilla kastraatioahdistuksen ja oidipaalikilpailun voimistumisena ja tytöillä vakavina masokistisina taipumuksina suhteessa miehiin sekä superegon kielteisyytenä genitaalisuutta kohtaan.
.

Paul Verhaeghe: Normaaliudesta ja muista mielenhäiriöistä, Apeiron 2010

Otto Kernberg: Severe Personality Disorders, Yale 1986

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s

%d bloggers like this: