Persoonallisuuden kehitykselliset tasot
Tässä artikkelissa keskitytään kuvaamaan niitä ihmisen luonteen puolia, joita monet analyytikot ovat tarkastelleet kypsyyden näkökulmasta: mielen keskenjääneitä tai estyneitä kehitystehtäviä, joita Freud kutsui fiksaatioksi ja myöhemmät analyytikot kehityksen viivästymiksi. Persoonallisuutta käsittelevässä analyyttisessa kirjallisuudessa on usein oletettu, että mitä häiriintyneempi henkilö on, sitä varhaisemmin kehitysesteet ovat ilmaantuneet. Tämä on valtava yksinkertaistus ja uskomuksena joiltakin osin suorastaan virheellinen (Fischer, Bidell 1998, Westen, 1990). Persoonallisuuden rakennetta ja mielenterveyden eroja selittävien teorioiden tuntemuksesta voi kuitenkin olla hyötyä analyyttisessa hoidossa.
Ajan myötä psykonalyysin piirissä on syntynyt ajatus mielen toimintakyvystä jatkumona häiriintyneemmästä terveempään. Teoreetikot ovat suorasti tai epäsuorasti rakentaneet käsitystä yksilöllisestä persoonallisuudesta tietyn kehitystason mukaisesti organisoituneena ja yksilöllisen defenssijärjestelmän varaan rakentuneena. Ensimmäinen ulottuvuus kuvaa ihmisen terveen psyykkisen kehityksen tai patologian astetta (psykoottinen, rajatila, neuroottinen, ”normaali”), ja toinen luonnetyyppiä (paranoidi, depressiivinen, skitsoidi, jne.) Vaikka monet nykyajan analyytikot näkevät lapsen kehitysvaiheet vähemmän viettipohjaisina kuin Freud, monet heidän teorioistaan heijastavat yhä hänen päätelmiään varhaislapsuuden rakenteellisista esiasteista aikuisen persoonallisuuden perustana sekä varhaislapsuuden vuorovaikutuksista myöhempien kokemuksen muokkaajina.
Kehityshaasteiden käsitteellistäminen voi auttaa ihmisen ongelmien ymmärtämisessä. On kiinnostavaa, että varhaisen psyykkisen organisaation samat kolme kehitysvaihetta esiintyvät jatkuvasti psykoanalyyttisissä teorioissa: 1. ½-1 v – 2 v (Freudin oraalinen vaihe), 2. 18-24 kk – 3 v (Freudin anaalinen vaihe) 3. 3-4 v – 6 v (Freudin oidipaalivaihe). Vaiheet vaikuttavat seuraavan toisiaan riippumatta yksilöllisistä eroista kehitysvauhdissa. Useat teoreetikot ovat käsitelleet vaiheita painottaen vuoroin viettiä ja puolustusmekanismeja, egon kehitystä sekä mielikuvia itsestä ja toisista. Toiset ovat keskittyneet vaiheille ominaiseen käyttäytymiseen, kognitioon tai emotionaaliseen kypsyyteen.
Monet kirjoittajat (esim. Lyons-Ruth 1991, D. N. Stern 2000) ovat arvostelleet vaiheteorioita lapsitutkimuksen valossa, sillä pieniltä lapsilta on löydetty paljon varhaisempia kykyjä kuin monet kehitysmallit olettavat, ja persoonallisuuden ongelmat on liitetty ennemmin kiintymyssuhdekäyttäytymiseen kuin oletettuihin kehitysvaiheisiin. Postmodernistisesti suuntautuneet analyytikot (esim. Corbett 2001, Fairfield 2001) huomauttavat ”normaalin kehityksen” mallien sisältävän implisiittisiä kulttuurinormeja, jotka luovat väistämättömästi mielikuvia oikeanlaisista ”meistä” ja vääränlaisista ”muista”. Näistä rajoitteista huolimatta osa psykologisiin vaiheisiin liittyvistä ajatuksista tulee säilymään psykoanalyyttisessa käsitteistössä, sillä käsityksellä yleisinhimillisisestä kasvuprosessista on vakutusta terapeutin empaattiseen asenteeseen hoidossa. Seuraavissa kappaleissa nojataan pitkälti Eriksonin, Mahlerin ja Fonagyn ajatuksiin psykoanalyyttisen diagnoosin kehityksellisen näkökulman valottamiseksi.
Freudin viettikäsitteistä johdetut ensimmäisen kolmen kehitysvaiheen nimitykset (oraalinen, anaalinen ja oidipaalinen) vaikuttavat houkuttelevilta ja korreloivat jossakin määrin persoonallisuuden tyypin kanssa (patologialtaan kaikentasoiset depressiiviset henkilöt edustavat usein oraalisuutta ja pakko-oireiset tunnetusti anaalisuutta, olivatpa heidän ongelmansa kuinka pieniä tai suuria tahansa). Ei ole kuitenkaan empiirisesti osoitettu, että paljon ”oraalisia” piirteitä omaavilla henkilöillä esiintyisi vakavampaa psykopatologiaa kuin sellaisilla, joiden keskeistä dynamiikkaa voisi vanhan käsitteistön mukaan kuvata anaaliseksi tai oidipaaliseksi.
Kuitenkin runsas joukko kliinisiä havaintoja (esim. Volkan 1995) ja kasvava empiirinen näyttö (esim. Fonagy, Gergely, Jurist ja Target 2002, L. Silverman, Lachmann ja Milich 1982) tukee yhtäältä egon kehittyneisyyden ja kyvyn erottaa itse toisesta ja toisaalta persoonallisuuden terveyden tai patologian välistä korrelaatiota. Tietyssä määrin korrelaatio on määritteellinen ja siten tautologinen. Sen vuoksi egon kehityksen primitiivisten tasojen ja objektisuhteiden määritteleminen on kuin sanoisi haastateltavaa ”sairaaksi”, kun taas jonkun luokitteleminen obsessiiviseksi tai skitsoidiksi ei välttämättä merkitse patologiaa. Tällä tavalla käsitteellistää psyykkisiä häiriöitä egopsykologian ja myöhempien suhdeteorioiden kategorioiden mukaan on kuitenkin syvällisiä vaikutuksia erilaisten luonnetyyppien hoitoon. Edellä on kuvattuna lyhyt historia psykoanalyyttisista diagnostisista erotteluista psyykkisten häiriöiden laajuuden tai ”syvyyden” perusteella, erotettuna persoonallisuuden tyypistä.
Diagnoosin historiaa: luonnepatologian taso
Ennen deskriptiivisen psykiatrian syntyä 1800-luvulla oli ”kehittyneessä” maailmassa tunnistettu tiettyjä psyykkisen häiriön muotoja, ja suurin osa havainnoitsijoista teki luultavasti erotteluja terveiden ja mielisairaiden välillä. Terveillä ihmisillä oli enemmän tai vähemmän normaali käsitys todellisuudesta, kun taas mielisairailla se oli poikkeava.
Hysteerikkoja (joiden ongelmat olisivat nykytietämyksen valossa posttraumaattisia) sekä fobioista, pakko-oireista ja ei-psykoottisista maanisista ja depressiivisistä oireista kärsiviä henkilöitä ei pidetty yhtä vakavasti sairaina. Sen sijaan hallusinaatioita, harhaluuloja ja ajatushäiriöitä pidettiin mielisairauden merkkeinä. Nykyään antisosiaalisiksi katsotut henkilöt diagnosoitiin ”moraalisesti mielisairaiksi” (Prichard 1835), mutta heidän katsottiin olevan kiinni todellisuudessa. Tämä melko karkea luokittelu on säilynyt osana lakijärjestelmäämme, joka painottaa ihmisen todellisuudentajua rikoksentekohetkellä.
Kraepelin: Neuroosi vs. psykoosi
Emil Kraepeliniin (1856 – 1926) on usein viitattu nykyaikaisen diagnostisen luokittelun perustajana. Kraepelin havainnoi tarkasti mielenterveyspotilaita, yrittäen tunnistaa tietynlaisista yleispiirteistä koostuvia oireyhtymiä. Sen lisäksi hän kehitti teorioita häiriöiden etiologiasta, ainakin siinä määrin, että hän piti niiden alkuperää joko ulkosyntyisenä ja hoidettavana tai sisäsyntyisenä ja parantamattomana (Kraepelin 1913). On kiinnostavaa, että hän luokitteli vakavan kaksisuuntaisen mielialahäiriön edellisiin ja skitsofrenian (orgaanisena aivosairautena nähdyn ”dementia praecoxin”) jälkimmäisiin. ”Hulluutta” alettiin ymmärtää muutaman mahdollisen dokumentoidun sairauden rajoissa.
Freudin ajatusrakennelmat ulottuivat yksinkertaisen päättelyn tuolle puolen; hänen kehittyvä teoriansa tarjosi monimutkaisia epigeneettisiä selityksiä paremmaksi vaihtoehdoksi Kraepelinin yksinkertaisille sisäinen-ulkoinen-versioille syysuhteista. Silti Freud oli taipuvainen tarkastelemaan psykopatologiaa silloisten kraepeliniläisten kategorioiden avulla. Pakkomielteisen miehen (esim. hänen potilaansa ”Susimies” (Freud 1918, Gardiner, 1971)) hän olisi määritellyt kärsivän obsessiivis-kompulsiivisesta neuroosista. Uransa loppuun mennessä Freud alkoi tehdä eroa muutoin pakko-oireettomalla henkilöllä ilmenevän pakkoneuroosin sekä osana pakko-oireista luonnetta ilmenevän pakkomielteen välillä. Mutta vasta myöhemmät analyytikot (esim. Eissler 1053, Horner 1990) erottelivat pakkomielteisyyden kappaleen aiheen mukaisesti: 1. vastuksena puolustusmekanismien pettämiselle psykoottisessa personaallisuudessa, 2. osana rajatilapersoonallisuuden rakennetta (kuten ”Susimiehellä”), sekä 3. osana neuroottista tai normaalia persoonallisuutta.
Ennen rajatila-kategorian kehittymistä 1900-luvun puolivälissä analyyttiset terapeutit seurasivat Freudia erottamalla vain neuroottisen ja psykoottisen patologian tason, joista jälkimmäistä luonnehti todellisuudentajun pettäminen. Neuroottinen henkilö tiesi jollakin tasolla ongelman johtuvan itsestään, kun taas psykoottinen piti syypäänä ulkomaailmaa. Kun Freud kehitti mielen rakenteellisen mallin, erottelu sai lisäksi psyykkiseen rakenteeseen liittyviä ominaisuuksia: Neuroottisten ongelmien nähtiin johtuvan liian automaattisista ja jäykistä egon defensseistä, joita idin energia ei päässyt valjastamaan luovaan käyttöön. Psykoottiset puolestaan kärsivät defenssiensä heikkouden takia jäädessään avuttomina idin primitiivisen materiaalin armoille.
Jaolla neuroottiseen ja psykoottiseen oli merkittäviä kliinisiä vaikutuksia. Freudin rakenteellisen mallin valossa perusajatus oli, että neuroottisen henkilön terapiaan kuului defenssien heikentämistä, jotta idin energia saatettaisiin vapauttaa rakentaviin tarkoituksiin. Psykoottisen henkilön tapauksessa defenssejä taas yritettiin vahvistaa, jotta potilaan olisi mahdollista suojautua psykoottiselta ajattelulta. Lisäksi pyrittiin vähentämään ulkoisten olosuhteiden aiheuttamaa stressiä ja ohjaamaan idin kuohunnat takaisin tiedostamattomaan.
Edellä kuvattua hoitomallia alettiin suositella mielenterveyspotilaiden hoidossa. Kun saataville tuli antipsykoottisia lääkkeitä, kaavaa alettiin laajalti soveltaa lääkitykseen. Lääkkeitä ei käytetty enää ainoastaan psykoottisen ahdistuksen lievittämiseen, vaan niitä alettiin määrätä elinikäisenä kuurina siinä toivossa, että ne ajaisivat vahvistavan terapeuttisen tehtävän. Terapeutteja neuvottiin olemaan ”kajoamatta” psykoottisen henkilön ajatuksiin, sillä se oli saattanut häiritä hauraita defenssejä ja aiheuttaa uuden romahduksen. Tapa käsitteellistää patologian vakavuustasoa tällä tavoin ei ole täysin hyödytön: sen pohjalta o
n kehitetty useita terapeuttisia lähestymistapoja erilaisiin vaikeuksiin. Kokonaisvaltaiseen ja vahvasti kliiniseen ihanteeseen se ei kuitenkaan yletä. Mikä tahansa teoria on yksinkertaistava, mutta jako neuroottiseen ja psykoottiseen tarjosi vain lähtökohdan hyödylliselle diagnoosille, jopa huolimatta Freudin hienostuneista rakenteellisista perustuksista ja niiden vaikutuksista hoitoon.
Egopsykologia: oireneuroosi, luonneneuroosi, psykoosi
Psykoosi-neuroosi-kahtiajako syveni, kun psykopatologian tyypin lisäksi alettiin erottaa laajuudeltaan erilaisia neuroottisia häiriöitä. Ensimmäinen kliinisesti merkittävä luokitus oli Wilhelm Reichin (1933) jako ”oireneurooseihin” ja ”luonneneurooseihin”. Terapeutit huomasivat, että oli hyödyllistä erottaa toisistaan erillinen neuroosi ja neuroottisesti rakentunut luonne. Luokitus on säilynyt DSM:ssä, jossa ”häiriöiksi” määritellyt tilat vastaavat suurelta osin aikaisempia neurooseja ja ”persoonallisuushäiriö” muistuttaa vanhasta luonneneuroosin käsitteestä.
Oireneuroosin ja luonneneuroosin erottamiseksi terapeutin tuli selvittää seuraavanlaisia asioita haastatellessaan neuroottisista ongelmista kärsivää potilasta:
1. Oliko ongelmalle tunnistettavissa jokin laukaiseva tekijä vai oliko se ollut olemassa jossakin muodossa niin kauan kuin potilas saattoi muistaa?
2. Oliko potilaan ahdistus lisääntynyt voimakkaasti erityisesti neuroottisiin oireisiin liittyen vai oliko potilaan yleisvointi vain vähitellen heikentynyt?
3. Oliko potilas itse hankkiutunut hoitoon vai oliko joku muu ohjannut hänet vastaanotolle?
4. Olivatko potilaan oireet ego-dystonisia (hänen näkökulmastaan ongelmallisia ja järjenvastaisia) vai ego-syntonisia (hänelle ilmeinen ja ainoa mahdollinen tapa reagoida elämänsä olosuhteisiin)?
5. Oliko henkilön kyky tarkastella ongelmiaan (”tarkkaileva ego”) riittävä terapeuttisen liiton muodostamiseksi häiritsevää oiretta vastaan vai vaikuttiko potilas pitävän haastattelijaa joko mahdollisena vihamiehenä tai maagisena pelastajana?
Kunkin kohdan ensimmäinen vaihtoehto viittasi todennäköiseen oireongelmaan ja jälkimmäinen luonneongelmaan (Nunberg 1955). Erottelun merkitys oli sen vaikutuksissa hoitoon ja prognoosiin. Jos asiakas kärsi oireneuroosista (nykyvastine ”I akselin häiriö ilman samanaikaista persoonallisuushäiriötä”), oli luultavaa, että jokin ihmisen senhetkisessä elämässä oli aktivoinut tiedostamattoman konfliktin ja saanut potilaan turvautumaan ongelmallisiin puolustusmekanismeihin. Nämä lapsuudessa opitut ratkaisut olivat aikanaan saattaneet olla parhaita mahdollisia, mutta nyt niistä koitui enemmän haittaa kuin hyötyä. Terapeutin tehtävänä oli selvittää konfliktin luonne, auttaa potilasta ymmärtämään ja prosessoimaan siihen liittyviä tunteita sekä kehittää uusia keinoja sen ratkaisemiseksi. Ennuste oli myönteinen, ja hoitoaika jäi yleensä suhteellisen lyhyeksi (vrt. Menninger 1963). Terapiasuhteelta saattoi odottaa vastavuoroisuutta, ja siihen liittyi joskus voimakkaita transferenssi- ja vastatranseferenssireaktioita, kuitenkin vahvan yhteistyön merkeissä.
Jos potilaan vaikeudet kertoivat luonneneuroosista tai persoonallisuusongelmasta, hoidon tavoitteet muodostuivat monimutkaisemmiksi, vaativammiksi ja enemmän aikaa vieviksi. Myös ennuste oli varovaisempi. Tämä oli tietenkin vain tervettä järkeä, sillä oli luonnollisesti haastavampaa muokata persoonallisuutta kuin hankkiutua eroon ulkoisen rasitteen laukaisemasta oireesta. Analyyttinen teoria kuitenkin ylitti terveen järjen rajat eritellessään tapoja, joilla potilaan perusluonteeseen kohdistuva hoito eroaisi luonteesta irrallisen oireen hoidosta.
Ensinnäkään potilaan toiveet (kärsimysten välitön lievittyminen) eivät välttämättä sopineet yhteen terapeutin näkemysten kanssa, jotka nojasivat vähittäiseen toipumiseen ja vahvistumiseen tulevaisuuden varallta (persoonallisuuden muokkaus). Sellaisissa tapauksissa, joissa potilaan tavoitteet ja analyytikon käsitys tämän perimmäisistä tarpeista erosivat, analyytikon edukatiivinen rooli sai ratkaisevan aseman. Terapeutin tuli yrittää välittää oma näkökulmansa potilaalle, toisin sanen ”tehdä ego-syntonisesta ego-dystonista”.
Toiseksi, työskenneltäessä luonteeltaan neuroottisen potilaan kanssa ei terapeuttisen allianssin (Greenson 1967) välitön muodostuminen ollut taattua. Sen sijaan oli luotava suotuisat olosuhteet liiton rakentumiseksi. Terapeuttisen allianssin käsite viittaa terapeutin ja asiakkaan välisen suhteen yhteistyöulottuvuuteen, joka kestää hoidon aikana pinnalle nousevat negatiiviset tunteet. Empiirisesti tiiviis yhteistyösuhde on yhdistetty hyviin tuloksiin (Safran & Muran, 2000), ja sen syntyminen (tai korjautuminen) on edellytys muiden hoitotavoitteiden toteutumiselle.
Oireneurooseista kärsivät potilaat ovat terapeutin kanssa samalla puolella, ongelmallista itsen osaa vastaan. Yhteisymmärryksen löytyminen ei heidän kanssaan yleensä vie kauaa. Sen sijaan ne, joiden ongelmat ovat kietoutuneet monimutkaisesti osaksi persoonallisuutta, kokevat helposti joutuvansa arvostelun kohteeksi ja jäävänsä yksin. Kun terapeutin kysymykset koskevat elinikäisiä, egosyntonisia käyttäytymiskaavoja, he saattavat kokea koko identiteettinsä uhatuksi. Epäluuloisuus on väistämätöntä, ja molempien osapuolten on kestettävä sitä, kunnes terapeutti on saavuttanut asiakkaan luottamuksen. Joiden potilaiden kohdalla allianssin rakentamiseen voi kulua yli vuosi. Jos terapeutti tarttuu liian pian mielestään ilmeisiin ongelmiin, allianssi saattaa vahingoittua ja muutosprosessi hankaloitua.
Kolmanneksi, luonneongelmaisten terapiasessiot eivät yleensä ole yhtä mielenkiintoisia, yllättäviä ja dramaattisia kuin oireneurooseista kärsivien. Kirkkaiden, torjuttujen muistojen tai tiedostamattomien konfliktien paljastumista toivova terapeutti ja potilas saavat usein tyytyä proosallisempaan prosessiin: potilaan tunnesolmujen huolelliseen selvittämiseen ja uusien ajattelutapojen ja tunteiden käsittelykeinojen rakentamiseen.
Toisin kuin ulkoisesta rasituksesta johtuvaan neuroottiseen oireiluun, persoonallisuushäiriöiden kehitykseen liittyy pitkiä identifikaation, oppimisen ja vahvistuksen kaavoja. Kun sairauden syytausta on traumaattinen, on kyse ”rasitetraumasta” (strain trauma) (Kris 1956) ennemmin kuin ”shokkitraumasta” (shock trauma) (yhdestä, erillisestä käsittelemättä jääneestä traumasta). Sen seurauksena saattoi odottaa, että luonneneuroosien terapiassa molempien osapuolien tuli toisinaan kestää ikävystymistä, kärsimättömyyttä, ärsyyntymistä ja lannistumista, joita potilas ilmaisi p
Psychenet 